ホームページ制作申込みフォーム

以下は弊社アレグレットのCMS製品『ミラクルCMS』でホームページ制作される方のお申込みフォームです。
まずは、下記のフォームより希望する内容にチェックをつけてお申込ください。
お申込後に、お申込いただいた内容の決済フォームへ移動するボタンが表示されますので、そちらから、初期費用の決済を行ってください。
決済完了後、担当者より確認のご連絡をいたします。

会社名
お名前（必須）
フリガナ（必須）
お電話番号（必須）
郵便番号 〒"-"は含めず半角数字のみでご入力ください。
都道府県（必須）
ご住所（必須）
メールアドレス（必須）
メールアドレス[確認用]（必須）
初期費用（必須）
月額費用（必須）
ご契約期間（必須）
オプションの選択
既存サイトURL（あれば）
お問合せ・ご相談内容

当社の「利用規約」の取扱いに同意する（必須）